医学论文经蝶窦入路切除垂体瘤的临床分析

发布时间：2014-07-31 17:32所属分类：药学论文浏览：1次加入收藏

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是神经外科常见的肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～15%[1]620-634。外科手术是治疗垂体瘤最主要的方法之一，经蝶入路切除垂体瘤是目前临床应用较多的方法。2008年4月～2011年6月本院收治48例行经蝶

　　垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是神经外科常见的肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～15%[1]620-634。外科手术是治疗垂体瘤最主要的方法之一，经蝶入路切除垂体瘤是目前临床应用较多的方法。2008年4月～2011年6月本院收治48例行经蝶手术的垂体瘤患者，在此进行治疗总结，探讨其临床诊疗特点及预后。现报道如下：

　　[摘要] 目的 总结经蝶窦入路切除垂体瘤的临床经验及治疗体会。 方法 分析本院收治的48例行经蝶手术的垂体瘤患者的临床治疗资料并结合目前国际文献报道。 结果 本组患者肿瘤全切39例，次全切7例，部分切除2例。所有患者有不同程度改善，术后头痛症状均消失，视力、月经紊乱、向心性肥胖、多尿多饮等症状有所改善。 结论 显微镜下经蝶窦入路手术切除垂体瘤因其创伤小、脑保护好、痛苦少、恢复快等优点已成为垂体瘤外科治疗的主要手术方式。

　　[关键词] 医学学术咨询,垂体瘤,经蝶窦入路,显微镜,临床分析

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者48例，男 22例，女26例，年龄22～70岁，平均49岁。病程为1个月～6年，平均为36个月。临床表现：颅内压增高28例，视力下降22例，其中合并视野缺损 13例，女性闭经19例，男性不育性欲减退9例，肢端肥大9例，向心性肥胖6例，合并高血压5例，多尿多饮4例，黏液性水肿1例。临床复查激素水平异常 43例。内分泌学：PRL瘤28例，CIPA瘤5例，ACTH瘤6例，GH瘤9例。MRI检查：均提示有鞍区占位，位于鞍内或向鞍上生长，其中6例为垂体微腺瘤<10 mm，大部分患者肿瘤直径为10～20 mm，3例达到甚至超过20 mm。

　　1.2 手术方法

　　常规术前准备，用抗生素滴鼻，清洁口腔3 d，术前1 d修剪鼻毛，完成常规检查后手术。常规全麻、气管插管后取仰卧位，头后仰下垂约30°，躯干应抬高大约20°，颈部轻度后伸。消毒后，右侧鼻腔鼻前庭、中隔注射利多卡因、肾上腺素，收缩黏膜扩大鼻腔，减少出血。从中鼻甲下部水平开始向下切1.0～1.5 cm，从蝶窦前壁到蝶窦开口。在开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处切开黏膜2 cm，翻向鼻腔。磨钻磨削骨质，扩大蝶窦开口直径1.5～2.0 cm，磨除蝶窦间隔，显露鞍底。磨钻在鞍底中央偏下方起始磨削鞍底，开放直径1.0～1.5 cm，电凝硬膜后用细针探查有无血液或脑脊液，确定没有后用尖刀作十字形切口[2]，电灼硬膜，用刮匙、刮圈及吸引器分块切除肿瘤，冲洗瘤腔，止血，充填明胶海绵，用人工硬膜双层封闭鞍底，复位鼻黏膜。无活动性出血，双鼻孔可填塞油纱条，缝合术毕。

　　2 结果

　　2.1 手术结果

　　术后头部MRI检查结果显示手术全切除39例(81.25%)，次全切7例(14.58%)，部分切除2例(4.17%)，本组无死亡病例。

　　2.2 病理结果

　　其中，泌乳素腺瘤28例，生长激素腺瘤9例，肾上腺皮质激素瘤6例，无功能性腺瘤5例。报告均为垂体腺瘤。

　　2.3 症状改善

　　颅内压增高症状均有缓解，术前28例颅内压增高的患者术后好转28例，好转率为100.00%;22例视力下降患者中，16例视力恢复正常，好转率为 72.73%;视野缺损13例患者中，8例好转，好转率为61.54%;19例女性闭经患者中，15例月经恢复正常，好转率为78.95%;男性不育性欲减退9例，有8例恢复正常，好转率为88.89%;9例肢端肥大者有5例改善，好转率为55.56%;向心性肥胖6例，有5例恢复，好转率为 83.33%;5例高血压患者术后3例血压恢复正常，好转率为60.00%;4例多饮多尿患者恢复3例，好转率为75.00%;临床复查激素水平异常43 例有26例恢复正常，好转率为60.47%;甲状腺功能减退1例表现为黏液性水肿术后好转;48例患者术后整体症状恢复良好33例，好转率为 68.75%，其余患者症状均有不同程度的恢复。

　　2.4 术后并发症

　　术后并发脑脊液鼻漏者5例，经治疗恢复;出现尿崩者9例，1例永久性尿崩，其余治疗后恢复;水钠离子紊乱者9例，治疗后恢复;鼻衄2例，术后高血糖2例，术后垂体前叶功能低下3例，经相关治疗均得以改善。

　　2.5 复发情况

　　平均随访时间为2年，39例(81.25%)全切除患者肿瘤未复发;次全切7例(14.58%)和部分切除2例(4.17%)，在放疗和(或)化疗后患者的残余肿瘤组织减小或者消失，头痛、视力视野障碍、内分泌功能紊乱等症状均明显缓解。复诊有3例复发，复发率为6.25%。

　　3 讨论

　　3.1 诊断

　　垂体腺瘤的诊断主要依靠细致采集病史，仔细全面的体格检查，临床表现、影像学检查以及内分泌功能检查进行综合判断。了解各型垂体腺瘤的临床表现，是能早期发现问题、明确诊断的关键。CT是诊断垂体瘤最主要的方法之一，高分辨率多薄层冠状位重建CT在增强扫描时可以发现较小的垂体瘤。CT显示多数为鞍内低密度影像，也有呈高密度者。有报道称，垂体增高且上缘膨隆两侧不对，91%可能存在肿瘤生长[1]620-638。垂体瘤的影像学检查首选MRI，可以充分显示肿瘤与周围组织的相关性及解剖关系，作术前指导。腺瘤常表现低或等T1高T2信号。现在首选MRI进行初步诊断和术前评估判定，当怀疑动脉瘤颅咽管瘤及其他疾病需鉴别时，须行CT、DSA检查以排除。

　　3.2 手术治疗

　　3.2.1 经蝶窦入路垂体瘤切除手术适应证 各种类型的垂体微腺瘤、垂体大腺瘤和巨大垂体腺瘤主要向鞍上及鞍后上伸展轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者[3]。因为垂体巨腺瘤大多数质脆且软，比较容易刮除，少数质地较硬。禁忌证包括：(1)既往有鼻中隔手术史者不适合经鼻蝶手术。(2)有蝶窦炎及鼻部感染。(3)巨大垂体腺瘤中明显向额叶、向侧方向鞍背后方生长者。(4)有其他严重心脑血管疾病不能耐受手术者。(5)存在凝血机制障碍者[4]。 　　3.2.2 手术方式 垂体瘤的首选治疗仍为手术治疗。长期临床观察表明垂体瘤的手术治疗安全有效。其治疗目的不仅在于彻底切除肿瘤，而且还要尽力保留正常的腺垂体组织，避免术后出现腺垂体功能减退症。如垂体肿瘤出现垂体激素分泌增多的临床症状和(或)颅神经及蝶鞍周围组织结构受压迫等肿块占位效应时就需考虑手术治疗，出现垂体卒中必须立即或尽快手术治疗，但需根据患者当时的病情而定。垂体瘤目前主要采用经蝶窦术式，它是在手术视野较开阔条件下(在显微镜下进行手术操作)，对肿瘤进行选择性摘除。经蝶窦途径手术安全，应用广泛，适合于鞍内微腺瘤和向鞍上膨胀性生长及向海绵窦内发展的大腺瘤。向鞍上扩展的大腺瘤，一般还要进行术后辅助放疗。一般认为术中一旦发现肿瘤侵犯蝶鞍硬膜，该患者术后肿瘤复发的可能性就较大，必须进行术后放疗。 垂体瘤经蝶窦入路已成为治疗垂体瘤最广泛的方式，经蝶窦入路有以下优点：(1)肿瘤切除的彻底性高，在显微镜下可选择性切除肿瘤。手术路径短，显微镜下操作具有微创、直视的优点。(2)视力视野改善率较高，内分泌功能紊乱缓解明显。(3)操作轻柔、手术时间短、副损伤小、并发症少。(4)相对于开颅手术来说对额叶、视神经及嗅神经不会造成损伤。(5)死亡率低。手术并发症在广泛开展经蝶窦术式后已明显减少，手术死亡率不超过2.5%。肿瘤的切除要按顺序逐层切除，一定要仔细轻柔，不可撕破鞍隔。肿瘤的全切或近全切标志是鞍隔完全陷入鞍内。其中垂体瘤的生长形态、血供、质地及与周边组织侵袭性大小等是影响肿瘤全切除的主要因素。有报道称维持正常垂体功能只需要有15%的垂体组织存在即可[5]。

　　3.3 手术疗效和预后

　　手术治疗的直接目的是切除肿瘤，以挽救垂体的功能及其他神经功能。其中肿瘤大小、侵袭性是影响肿瘤切除的满意度、肿瘤复发率、内分泌功能的纠正、视力障碍的改善及再次手术率的关键因素。各型垂体腺瘤内分泌功能缓解率不同。术前PRL增高31例，术后恢复正常者9例，占29%。本组术后短期即自觉视力好转者13例，缓解率达54.54%。垂体腺瘤的复发受肿瘤切除程度及肿瘤大小影响，因此早发现、早诊断、早治疗对提高手术效果意义重大。垂体瘤的临床表现多样，造成诊断困难，导致有部分患者肿瘤巨大并侵袭性生长，手术难度大，需分期手术以达到彻底切除目的。垂体腺瘤的复发与肿瘤大小、侵袭生长是否累及硬膜海绵窦和骨组织相关，多发性垂体微腺瘤，结节性和弥漫性垂体增生也是因素之一，各型腺瘤复发情况也不同，还有手术切除不彻底肿瘤组织残留等都是复发因素。其中无症状 ACTH腺瘤，呈侵袭生长，有报道表明，该肿瘤的术后复发率将近1/3，高于典型的无功能腺瘤[6]。手术并发症在广泛开展经蝶窦术式后已明显减少，手术死亡率不超过2.5%。尿崩症为本病的常见并发症，脑脊液鼻漏多因手术中损伤蛛网膜所致。下丘脑受损导致高热;术中牵拉致视力障碍，这些并发症的发生率均较低。术后出现腺垂体功能减退症的发生率在微腺瘤约为3%，在侵犯性大腺瘤也只是稍高于3%。

　　4 结论

　　垂体瘤位于头颅中心、颅底正中，在颅腔外的投影就是蝶窦。经蝶窦入路很好地利用了这些作为手术入路，经此入路施行手术对人体所造成的影响轻微。垂体瘤解剖位置复杂深在，经蝶窦入路手术因其创伤小、脑保护好、痛苦少、恢复快等优点已成为了垂体瘤外科治疗的主要手术方式[7-8]，目前在科技较为发达的国家和地区，垂体瘤及其他鞍内疾病患者中超过95%接受了经蝶窦手术。虽然经鼻蝶窦入路的方法已经成为治疗垂体瘤的首要方法，但该手术一方面能够较好的切除患者脑部的肿瘤体，另一方面容易引起较严重的并发症，因此，要尽可能保证手术操作的严密性与细致性，同时加强手术过程中对患者的观察与判断，包括术前明确病变的性质及术后对并发症的早发现、早治疗等等，提高手术的安全性和疗效。总之，显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是治疗垂体瘤的一种安全有效的方法，且治疗方法日趋成熟 [9]，治疗效果越来越好。

　　[参考文献]

　　[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社，2008.

　　[2] Sheehan JM，Sheehan JP，Douds GL，et al. DDAVP use in patientsundergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. ActaNeurochir (Wein)，2006，148(3)：287-291.

　　[3] 徐学辉. 神经外科手术操作要点难点解析与并发症防范处理及手术风险分析使用手册[M]. 北京：人民军医出版社，2008：243-244.

　　[4] 任仲坤，李玉保，龚会军，等. 单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤[J]. 云南医药，2009，30(2)：46.

　　[5] 雷霆，舒凯，张华楸，等. 改良经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤(附500例临床分析)[J]. 中国临床神经外科杂志，2005，10(6)：407.

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